Favor de seleccionar debajo la ciudad o pueblo donde usted reside:
Amesbury Andover Beverly Billerica Boxford Byfield Chelmsford Danvers Dracut Dunstable Essex Everett Georgetown Gloucester/Magnolia Groveland Hamilton Haverhill/Bradford Ipswich Lawrence Lowell Lynn Lynnfield Malden Manchester Marblehead Medford Melrose Merrimac Methuen Middleton Nahant Newburyport Newbury North Andover North Reading Peabody Reading Rockport Rowley Salem Salisbury Saugus Stoneham Swampscott Tewksbury Topsfield Tyngsboro Wakefield Wenham West Newbury Westford
Si su ciudad no está en la lista, visite http://www.masschildcare.org/ para encontrar la agencia de Recursos y Referidos (Child Care Resource & Referral) mas cercana a usted o haga clic aquí para localizar el programa Coordinado de familia & comunidad de contratación en su área.
Información de los Padres y de la Familia
*indica información requerida
*Nombre del Padre/Madre (nombre y apellido):
*Dirección:
*Código Postal:
*Teléfono del Hogar:
*Teléfono del Trabajo:
*Situación Familiar: Favor de seleccionar una: Ambos padres en el hogar Un solo padre o madre en el hogar Padre o madre adolescente Abuelo/a con custodia del niño
*Tamaño de la Familia: *Idioma Primario:
Seguro Social del Padre/Madre:
*Ciudad de Nacimiento del Padre/Madre:
*Fecha de Nacimiento del Padre/Madre:
*Motivo por el que necesita cuido infantil: Favor de seleccionar uno: Empleo Educación/Entrenamiento Incapacidad del Padre/Madre Necesidades especiales del niño Niño en Servicios de Intervención Temprana Abuelo/a
*Fecha en que necesita cuido infantil:
*Ingreso Mensual Bruto (incluya todo tipo de ingreso recibido antes de los impuestos):
*Tipo de Ingresos: Seleccione todos los que apliquen: Empleo Pensión Alimenticia Trabajador Independiente Asistencia del Gobierno (DTA – TANF – TAFDC) Seguro Social
(mantenga oprimida la tecla de Ctrl para seleccionar mas de un tipo de ingreso)
Correo Electrónico (E-mail):
Información del Niño #1
*Nombre del niño (nombre y apellido):
*Fecha de Nacimiento: *Género: Favor de seleccionar uno Masculino Femenino
Seguro Social del niño:
*Ciudad de Nacimiento del niño:
*Situación del niño: Favor de seleccionar uno Hijo biológico Adoptado Acogido Nieto
*¿Tiene un hermano/a cubierto por un “voucher” (cupón del gobierno para el pago del cuido infantil)? Favor de seleccionar uno No Yes
*¿Ha estado cubierto este niño por un “voucher” durante los pasados 90 días? Favor de seleccionar uno No Yes
*Si su respuesta se Sí, seleccione el tipo de “voucher” Favor de seleccionar uno Voucher de DTA Voucher de Community Partnership
Información del Niño #2
Información del Niño #3
Si usted desea inscribir a más de 3 niños, favor de completar un formulario adicional.
Al completar este formulario, usted se está apuntando en una lista de espera para cuido infantil con pago de acuerdo a los ingresos de la familia. Esto no le garantiza que recibirá un “voucher” o cupón de pago. Toda la información aquí escrita será verificada nuevamente cuando sea su turno en la lista de espera.
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Child Care Circuit 190 Hampshire Street, Lawrence, MA 01840
180 Cabot Street, Beverly, MA 01915 E-Mail: info@childcarecircuit.org